診斷異位性皮膚炎的狗狗

▌三個重點

• 進行詳細的病史紀錄。包括了過去所用過的藥物、對治療的反應、發生的時間以及有沒有進行體外寄生蟲的預防。
• 建立最基本的皮膚病檢查數據，包含了耳道的檢查、皮屑的搔刮、跳蚤的檢查。
• 異位性皮膚炎是一個排除性的診斷。過敏測試(皮內/血清)僅在藥進行免疫治療時才應進行。

▌第一步：病史及理學檢查

    詳細的病史紀錄會包含到了相關的症狀、發作時搔癢的表現、環境等這些相對重要的症狀，使用量化表格 (就是我們這邊看皮膚病時會拿出來的那份問卷)可以很有效的幫助家長們找到過去疾病發生時的線索。

    完整的皮膚理學檢查則相對是重要的，這些也包含了全身的跳蚤查找以及耳朵的檢查。由於狗狗除非是已經進展到中度以上的耳道問題，大多數不會出現臨床症狀，因此皮膚病的檢查建議也應包含耳鏡檢查。根據統計有多達50%的皮膚病狗狗同時伴隨著有過敏性外耳炎，這有可能是第一個也是唯一一個過敏時可見的臨床症狀；四肢及腳掌、腋窩、皮膚皺褶處等全身各個地方也應該要仔細查找。

▌第二步：最低限度的皮膚基本資料

    應盡可能地對每隻來看診的孩子們收集最低限度的皮膚相關檢查，這些包含了：

1. 皮膚及耳朵的細胞學檢查

2. 皮膚搔刮 (來診斷有無毛囊蟲及蟎蟲)

3. 皮黴菌培養基培養

▌第三步：治療異位性皮膚炎

    「控制搔癢」是在控制動物疾病以及家長的生活品質上很重要的一環。

    可以考慮使用止癢藥物如類固醇、安癢快、安逸膚以及局部用藥進行治療。這些治療的療效會在同時併發有個活躍的感染時效果較差，因此在評估控制搔癢的療效前需要先治療好繼發的感染問題。

▌第四步：治療繼發的感染及外寄生蟲

    任何繼發性的細菌/馬拉色菌的感染都應該在治療搔癢以及潛在病因的同時進行治療，如果有併發的外耳炎也應該同時間進行處理。

    應該開立預防外寄生蟲的處方提供飼主進行外寄生蟲的預防。指引的作者群們偏好使用口服的isoxazoline 作為預防藥物。但使用前仍應提醒家長們任何驅蟲藥物都有可能降低癲癇發作的閾值，癲癇小孩的用藥上仍需要與獸醫師討論進行。

▌第五步：重新檢查、驗證藥物及對治療的反應

    評估動物對於驅蟲藥物以及對於止癢藥物有沒有反應是治療上很重要的事情，這些可以確保獸醫師們在治療上對於藥物的選擇以及治療管理的計畫設定。

    建議於治療後的第14天要回診評估，並最好由獸醫師親自再次檢查，如果真的不能也至少要通過遠距醫療的模式進行 (但台灣尚未開放遠距醫療也較無必要)。如果開立多種藥物進行治療的情況下建議每次更動僅調整單一個藥物，避免將診斷的過程弄得複雜而無法確認到底哪個藥物為主要治療藥物，並可能會造成無法區別為感染造成的搔癢抑或是異位性皮膚炎。

    如果狗狗再次評估的時候發現對於逐漸降低劑量至停藥的治療表現出完整的反應，那可能會有以下幾種可能：

1. 診斷可能會是已經治療好的外寄生蟲感染、已經治療好的繼發性感染、季節性過敏

2.  如果有繼發性感染，那可能會是造成搔癢的原因。但造成的主要問題仍應該要考慮是否包含了：內分泌疾病、外寄生蟲感染、季節性過敏。

下一步

1. 持續的常規使用外寄生蟲預防藥物。

2. 如果有接受抗生素/抗菌劑治療，則應使用到相關症狀完全消失後再加一周。

3. 如果懷疑季節性異位性皮膚炎，則應與獸醫師討論控制方案。

4. 如果懷疑內分泌相關疾病，則應進行進一步內分泌檢查。

5. 如果病史不明確或過去沒有發生過，則建議再觀察並討論未來可能復發時的處置。

如果對止癢藥物沒有反應或治療反應不佳

1. 建議再次進行細胞學檢查。

2. 如果有細菌感染的證據並有使用口服的抗生素的話，則建議暫停抗生素的使用並進行好氧菌的細菌培養，不建議根據經驗更換抗生素。

3. 討論使用局部抗菌的頻率增加，大多數的情況頻繁的清潔可以減少抗生素使用的需求。

4. 如果鑑定出馬拉色菌則應依據獸醫師的判斷使用局部藥物或是全身性口服藥物。檢查到的馬拉色菌數量並不能代表臨床的嚴重程度。

5. 如果皮膚表面的傷害及病灶都已經消除但仍有搔癢問題，則應考慮異位性皮膚炎或是食物過敏的可能。

▌第六步：飲食試驗

    由於沒有任何檢查方法或是病史紀錄可以幫助診斷異位性皮膚炎或是食物過敏，因此進行飲食相關的檢測是必要的。

    過去認為的「耳朵周圍搔癢較有可能與食物過敏有關」這樣的觀點已經被證實不可信；血清/毛髮/唾液的過敏原檢測對於診斷及控制食物過敏沒有任何價值可言。

    飲食試驗建議要進行4-12週，並於之後再次給予進行食物測試。一部分的狗狗可能可以在測試的一個月內就有顯著的改善，但超過90%的狗狗通常會需要到至少八週，甚至有部分的狗狗會需要持續超過12週才會有所反應。因此在測試的初期階段通常都會需要止癢藥物如類固醇或安癢快的輔助。

    安逸膚雖然也可以做為止癢藥物的使用，但因為維持時間過長的特性，飲食試驗需要延長60天以上。也因為這樣的特性且飲食試驗通常需要的時間並無法確定，指引的作者並不建議使用做為測試過程中的止癢藥物

飲食的選擇

    目前有許多的水解蛋白處方飼料或是新型蛋白(Novel protein)可以提供家長們選擇，甚至可以選擇在家裡自己製作成分嚴格限制的新型蛋白餐點。雖然自製鮮食的作法可能可以做到最嚴格的限制，但在勞動力及原料成本考量或許多許多家長來說都相對的較不實際。因此飲食的選擇則會建議依據狗狗的偏好、家長們的經濟條件選擇適當的做法。

    目前還沒有一種適合所有皮膚炎狗狗的完美飼料。但由於與非處方飼料相比，獸醫處方飼料不太可能含有不明來源的蛋白質，因此是目前如果要進行完整的食物限制誘發試驗唯一可接受的商業食物。

(以給予新型蛋白的試驗方式會因為無法確認製作過程中有沒有其他的蛋白質來源少量混入，因此這類的非處方飼料在被建議的時候通常較偏向於改變飲食而非真正的完整試驗。)

    在進行食物限制試驗的過程中，口服的心絲蟲及外寄生蟲預防藥物會需要避免使用，以達到「所有的飲食都必須只有他是唯一通過嘴巴的」，這包含了藥物、點心、有味道的玩具、貓咪的食物甚至大便、與其他狗狗共用的水碗或是餐桌旁著殘渣。

季節性或非季節性的波動(Seasonal or Nonseasonal with Seasonal Fluctuation)

    這個標題是個自己看不太懂的標題呢。

    但在這邊提到的是由於異位性皮膚炎是一種排除性診斷，所以如果當狗狗已經排除了其他可能性後，那麼異位性皮膚炎的診斷就是成立的。也因此過敏原測試並不被建議使用於診斷是不是異位性皮膚炎，僅僅只有在需要進行免疫治療時才需要測試。

治療異位性皮膚炎的狗狗

▌三個重點

1. 異位性皮膚炎的治療並不是可以一招打天下的疾病。多個面向的嘗試通常能帶來較佳的結果。
2. 診間內的教育及討論才是能否治療整個疾病的關鍵。
3. 如果先前控制成功的方式忽然失效了，會需要重頭再檢視一次病史及重新進行最低限度的皮膚檢查來看看是否有什麼東西改變了。

    很抱歉治療的翻譯並不打算貼出，一部分除了避免被錯誤解讀外，節錄的治療方式也可能會讓大家錯失文章中的細節。畢竟對於每個人來說視為理所當然的東西都不相同，對於家長來說完善的溝通並與獸醫師討論治療的費用、藥物的選擇、多模式的管理怎麼進行才是最重要的；而對於來看我們文章的獸醫師來說，單看節錄的內容很可能會錯失了些對我已經知道的重點，並不是一個對經手病患負責的方式。

貓咪的診斷方式

▌三個重點

1. 貓咪與狗狗不同，在過敏性皮膚炎的臨床表現上會更加多變，包括可能表現為過度理毛、抓傷身體、各種皮膚發炎相關症狀。
2. 治療外寄生蟲藥物不僅僅是一種潛在的治療措施，同時也是確定貓咪搔癢主要原因的關鍵診斷步驟。
3. 沒有一個準確的過敏測試可以用來診斷貓咪的異位性皮膚炎(環境過敏)，診斷都必須基於獸醫師努力排除了所有的搔癢可能原因來確定。(這聽起來是不是也跟貓咪心因性搔癢的排除很像呢？)

    與狗狗相比，貓咪的皮膚病發病機制目前尚不清楚。近期獸醫師們針對貓咪的皮膚病研究再度興起，貓異位性綜合症(Feline atopic syndrome)被建議作為涉及異位性皮膚炎的綜合命名。

    過敏原、食物過敏、過敏性氣喘通常都會與免疫球蛋白IgE相關；貓異位性皮膚症候群(FASS)則是指跟環境過敏原有關的發炎性/搔癢性皮膚炎。

貓咪的皮膚病介紹

    過敏性皮膚炎有四種不同的臨床模式在貓咪中會被提到：粟粒狀皮膚炎、頭頸部搔癢、自體誘發性脫毛、嗜酸球性肉芽腫症候群。而不管是食物/環境過敏誘惑是跳蚤叮咬等都可能會伴隨著搔癢的發生，但惰性潰瘍、嗜酸球性肉芽腫等相關症狀表現卻可能不會伴隨著搔癢的發生。

    由於貓咪的皮膚反應模式對於任何皮膚病都不具有特異性，因此治療上都會需要完整的檢查，這些包含了完整的病史、皮膚檢驗。而一些皮膚的病變則可能會需要皮膚切片檢查才能夠明確檢查。

▌第一步：臨床病史及理學檢查

    當獸醫師在評估貓咪的搔癢及嚴重程度的時候，在我們這邊會很常的聽到的問題如同文獻中提到的，有沒有使用後腳抓癢或是頻繁的梳理毛髮，這些也包括了特定的區域例如腹部、腰部、尾巴以及四肢。

    有些貓咪會偷偷的躲在沒人注意的時候才會去舔舐毛髮，因此在翻動毛髮時尋找被舔舐斷裂的毛髮可以做為確認掉毛的證據。而針對搔癢的評分方法也可以用在與家長討論或是在評估治療的回診過程中使用。

    評估的區域會需要包含道最常受到影響的區域，如頭頸部、腹部。但任何有毛的地方都有可能會受到影響。口腔檢查會需要評估有沒有舌頭/上顎/黏膜的潰瘍；毛髮的梳理去尋找有沒有跳蚤的存在；耳道也會需要評估有沒有併發外耳炎。

▌第二步：最低限度的皮膚基本資料

皮膚及耳朵的細胞學檢查。所有的皮膚症狀都建議進行來排除繼發性的感染，唯一的例外會是自我誘發的掉毛可能沒有明顯的皮膚發炎證據。

淺表或深層的皮膚搔刮採樣。這適用於所有的皮膚搔癢狀況用以提供明確的診斷依據。

皮黴菌培養基培養。考慮到皮黴菌感染通常表現最多僅為輕微的搔癢，皮黴菌的培養並不在常規的檢查建議中。但指引中仍有一位成員認為在某些狀況下如免疫功能低下的老貓或是小貓、長毛貓如果已經排除寄生蟲則可能會需要將其放在區別診斷中更優先的位置。

▌第三步：診斷過程中的搔癢治療

    由於類固醇快速且有效的特性，許多過度搔癢的貓咪可能會需要給予類固醇治療。抗組織胺在控制搔癢的成效上並不是那麼可靠也不具備足夠的抗發炎特性；環孢子素酸然長期使用可以有效治療，但無法提供立即的症狀緩解效果。

    給藥上會建議單純的給予口服的類固醇，而非使用注射劑型。主要考量為當副作用出現時(如充血性心衰竭、糖尿病、脆皮症)等情況時無法快速停藥。

▌第四步：治療外寄生蟲及繼發感染

    建議依循獸醫師的指示排除所有外寄生蟲感染的可能。治療蟎蟲平均需要 6-8 週，而跳蚤感染在理想條件下治療需要接近 3 個月的時間才可完全消除影響。

    透過顯微鏡檢查評估有沒有細菌或是馬拉色菌的繼發性感染。口服的抗生素可以考慮用於具有球菌及嗜中性球的皮膚病灶，但更多的感染及涉及桿菌的情況下會需要細菌培養及藥物敏感性試驗。

    如果每個顯微鏡高被視野下可以看到有一個以上的馬拉色菌則代表著酵母菌的過度生長並且需要全身性的治療藥物。雖然局部的抗菌藥物是減少感染的理想選擇，但理毛行為都會導致局部使用受到限制

▌第五步：重新檢查、驗證藥物及對治療的反應

    持續性的使用跳蚤預防藥物，減少因跳蚤過敏導致的控制惡化。如果給予抗外寄生蟲藥物後僅有部分感染則應該要考慮其他的搔癢原因。

    對於不典型的病例則會建議進行皮膚生檢採樣，用於排除其他可能造成搔癢的疾病(如天皰瘡等)。非季節性的搔癢則可能要考慮進行飲食試驗來排除食物過敏。

▌第六步：飲食試驗

    貓的食物過敏僅能通過食物限制排除試驗來診斷。如果搔癢及皮膚病灶在重新給予過去的食物後又再度發生則可以被確診。有超過90%的食物過敏貓咪在進行了八周的飲食限制後臨床症狀消失；而有50%的食物過敏貓會在一個月內症狀消失。

    使用非處方食品則不建議用在貓身上，有82%的非處方飲食中可以發現表簽上未註明的成分，這可能導致了試驗失敗。但如果因為經濟方面的考量則可能可以考慮進行給予新型蛋白質飼料，但必須事先提醒家長們這僅僅為飲食上的改變而非真正的進行試驗。

    口服的類固醇可以在試驗後的三周停藥並且在第六周再次進行評估對於單一飲食的反應如何。

管理貓咪慢性過敏狀況

▌三個重點

1. 在診斷過敏之前需要先排除體外寄生蟲的感染。
2. 跳蚤過敏性皮膚炎是最常見到的過敏性皮膚疾病。
3. FASS跟狗狗的異位性皮膚炎有著不同的治療控制考量，仍建議與獸醫師好好的合作溝通。

很抱歉治療的翻譯並不打算貼出，一部分除了避免被錯誤解讀外，節錄的治療方式也可能會讓大家錯失文章中的細節。畢竟對於每個人來說視為理所當然的東西都不相同，對於家長來說完善的溝通並與獸醫師討論治療的費用、藥物的選擇、多模式的管理怎麼進行才是最重要的；而對於來看我們文章的獸醫師來說，單看節錄的內容很可能會錯失了些對我已經知道的重點，並不是一個對經手病患負責的方式。