慢性腎病治療指引

2016 年 ISFM 所發布的慢性腎病指引

2016年國際貓科醫學會發布了一篇針對貓咪慢性腎臟病的治療及診斷指引。

作為老年貓最常診斷的進行性疾病，臨床上的表現十分的多樣化。這份 ISFM 共識指引由獨立的臨床醫生和學者小組制定，目的是為這種複雜疾病的診斷和管理提供獸醫師們實用的建議。

⚜　介紹

慢性腎病（CKD）是一種常見的貓科疾病。在英國的一項大型研究推測，貓咪的腎臟疾病在第一線的臨床獸醫院中約占據4%的就診率，並且為第七大最常見到的具體診斷病名。慢性腎並在老年貓咪中十分常見，推測可能影響 30–40% 十歲以上的貓，並且是導致五歲以上貓死亡的最常見原因，因為這個疾病死亡的貓咪中超過 13% 的中位年齡為 15 歲。

造成這個疾病的潛在病因通常並不清楚，大多數的貓咪在組織學上都患有慢性腎小管間質性腎炎和腎纖維化。這些組織學上的變化被認為是各種潛在病因所造成的最終結果，可能的引響包含了中毒性傷害、缺氧、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎以及上泌尿道感染、反轉錄病毒等多種可能。多囊腎、澱粉樣變性、腎臟的淋巴瘤、高血鈣性腎病則是已經知道確切造成慢性腎病的病因，其他的還包含了一些品種相關特性。

除了年齡以外沒有發現到造成慢性腎病的明確危險因子，但體重減輕、多渴多尿、脫水、不濃縮的尿液都可能代表著慢性腎病的存在。

⚜　慢性腎病的診斷及評估

慢性腎病的常規診斷

慢性腎病在人類的定義是腎小球過濾率持續超過3個月以上的降低或是有持續腎臟損傷的證據，雖然在貓咪並未明確定義，但仍適用類似的原則：有持續的功能性或是結構性腎臟損傷的證據。

由於慢性腎並在老年貓咪更為常見，目前建議七歲以上的貓咪每六個月進行一次理學檢查及每年進行一次診斷測試(血檢、尿檢)。

當有與慢性腎病相關的臨床結果出現，例如體重減輕、腎臟大小改變、不明原因脫水、多渴多尿、高血壓或是不明原因的低比重尿液都會需要進行進一步的檢查。

目前不存在評估腎臟功能的簡單又準確的生物標誌物篩檢。因此在臨床上BUN、Crea升高和尿比重過低的組合通常用於診斷慢性腎病，但解釋這些並不是那麼的直接：

◆ 肌酸酐 (Crea) 是一個測量絲球體過濾率並不精確的指標。

◆ 肌酸酐 (Crea) 濃度受軟組織質量和水合狀態的影響。

◆ 肌酸酐 (Crea) 的數值和參考範圍會因為不同的測試方法、儀器和實驗室而有所差異。

◆ 絲球體過濾率和肌酐之間呈指數關係。

這意味著在腎臟病早期過濾功能的大幅下降可能僅伴隨肌酸酐的輕微上升；但在疾病後期肌酸酐的大幅變化可能僅代表著過濾功能的微小變化。

這樣的情況下，臨床受醫師在診斷貓咪慢性腎病通常會基於：

◆ 血清中Crea數值增加至 > 1.6 mg/dl 以上

◆ 尿比重 USG 過低 ( < 1.035 )

◆ 有證據支持這些變化持續存在或有相關的臨床症狀支持這個診斷

但並非所有的慢性腎病貓都會符合這樣的結果，

儘管有著影像學上腎臟結構性異常或是腎臟來源的蛋白尿出現時也可能看不到氮血症或是異常尿比重的出現；

部分健康的貓咪尿比重可能會因為飲食或其他醫院而低於正常值，慢性腎病貓咪也可能有著正常的尿比重；

有些貓咪可能會在氮血症出現之前就出現了尿比重下降；

儘管都坐落在標準範圍內，Crea持續大幅增加 (> 15%) 也可能代表著腎功能下降。

在這樣的情況下，針對老年貓咪進行血清Crea或是SDMA以及USG的連續監測可能會有助於確定隨著時間的變化狀況，或許能夠更早獲更精確的診斷慢性腎病。

⚜ 貓慢性腎病的常規檢查及分期

如果懷疑可能有慢性腎病，理想狀況下最少的檢驗應包括了：

◆ 完整的病史和體格檢查

◆ 常規尿液分析

◆ 常規血清生化，至少包含蛋白質、尿素、肌酐、電解質、TT4

◆ 常規血液學檢查

◆ 血壓測量

◆ 影像學檢查

◆ 在某些情況下（例如不明原因的腎腫大），可能需要進行腎活檢或細針抽吸。

這些檢查的目的是為了確定造成的潛在病因，並找出相關的併發症以及可能治療後的相關併發症。而IRIS也根據空腹的Crea濃度建立了腎臟病分期系統。

⚜ 慢性腎病的先進及新興檢查

絲球體過濾率的直接測定

診斷慢性腎病的黃金標準為絲球體過濾率的直接測定。受限的單一血漿廓清率物質能夠讓GFR在臨床上較為簡易被測量，但較少的血液樣本數量使得診斷可能會有較大的不準確性。臨床使用上通常會用在沒有氮血症但疑似慢性腎病的動物上。

SDMA

SDMA在獸醫市場被作為測定GFR的替代物被推出，整體對過濾率的表現與Crea相似。在檢測早期慢性腎病上似乎比Crea更加敏感，也不受到身體肌肉質量的影響。

但這項數值仍可能會受到其他狀態的影響，因此還必需要更進一步的研究來確認臨床上的準確性，並不建議做為診斷慢性腎病的單一指標。但在面對肌肉量顯著流失的貓咪時可以做為不錯的輔助診斷標的。

血清胱抑素C

這項檢測是個人類的有效GFR替代檢驗項目，但在貓咪中的診斷價值卻因為健康及慢性腎病貓咪的數值範圍重疊以及會受到其他非腎臟相關因素的影響而不太常被使用。

微白蛋白尿

檢測微白蛋白尿在較容易有絲球體疾病的人類來說相當重要，但在貓咪的臨床意義目前仍不清楚。與UPC相比，在預測哪些貓咪可能有慢性腎病的優勢目前仍未被證實。

其他檢測

其他的研究中發現，慢性腎臟病的腎繼發性副甲狀腺素亢進症以及FGF-23增加都會比氮血症還來的早發生。但這些相關的測定是否能夠有任何臨床診斷價值仍有待確認。

⚜ 照護方法

慢性腎病的照護主要集中於支持及對症治療。

醫療的目的主要會集中在改善受影響的貓咪的生活品質，並且在可能的情況下減緩疾病的進展。

由於這種疾病的緩慢進展特性，需要定期監控以及採取各種治療的可能性。因此在貓咪家長以及獸醫院之間建立起良好的關係與溝通相當重要，這些有助於在考量到飼主的意願、能力以及貓咪的需求下制定專屬的治療計畫。

常規的考慮項目則包括了：

◆ 完整的病患評估

◆ 最初的病患穩定

◆ 監測及治療共病症

◆ 評估慢性腎病的IRIS分級、次分級以及併發症

◆ 評估各個治療的優先程度

◆ 潛在的慢性腎病急性惡化

◆ 慢性腎病的進展狀況

內科│2016 ISFM 貓慢性腎病診斷和治療指引