內科│急性腎損傷

這次介紹的會是今年腎病協會IRIS在今年六月提出的急性腎損傷的指引。
　
主要也是想要讓大家知道，儘管隨著孩子們老了確實很可能腎臟會逐漸地失去功能，但並不代表著只要腎指數上升了就一定是慢性腎病。在帶著悲觀的診斷前或許我們還能抱著希望多做些什麼？

▌重點整理

　急性腎損傷可以是院外(Community-aquired)或甚至是在院內中發生的
　及早的診斷可以進行細節的監測並優化治療
　確認病因對治療及結果非常重要
　體液的平衡管理對預防過度水合非常重要
　代謝併發症很常見，需要針對每個小朋友的狀況調整

▌定義

　　急性腎病的範圍可以從輕微的腎臟損傷到嚴重的腎衰竭，而發生意味著突然的腎臟傷害或腎功能下降，或是兩者都一起發生。

　　而在院外獲得腎損傷中，最初的腎損傷並不在醫院內發生，因此在造成損傷到就診之間會有幾天的延遲時間，取決於嚴重程度及疾病的進展。而隨著獸醫院內對動物身體狀況監控的能力越來越進步以及對於疾病認識的增加，越來越多的住院期間內發生的急性腎損傷也被發現倒。

⚠️　因此對於有急性腎損傷風險的住院動物，會需要每天至少一次的積極監控

（我自己認為這些監控包含但不僅僅只是血檢而已，對於尿量、顏色或其他生理數值都包含在內）

　　而導致腎損傷並且引發後續的事件則被稱作是「啟動階段」，這個過程有可能沒有辦法被發現。急性腎損傷(AKI)的定義會是腎功能在七天內突然的下降，但急性腎病變(AKD)則會被定義成在7-90天內發生，慢性腎病(CKD)則是在超過90天內發生才會被診斷。

　　因此，暴露在可能腎毒素或感染源的病史以及整個時間進程的框架會變得極為重要；而影響腎臟灌流功能的因素或是併發症則會增加院內發生急性腎損傷的風險。

▌診斷

　　急性腎病的診斷通常會需要搭配病史、臨床檢查結果以及４８小時內紀錄的腎功能急性下降或腎損傷的實驗室診斷。而在院外發生的由於可能沒有先前的血檢紀錄來比較腎功能的急性下降，大多數在就診時都患有氮血症。
　
而這些可以通過以下這些跡象來判斷：

　血清Crea進行連續紀錄比較

　臨床症狀急性發作並且Crea升高至假定基準線以上

　尿量變化從多尿到無尿都可能顯示腎功能的改變

　即使沒有任何腎功能下降的跡象，但存在腎損傷的生物標記

　
而當確認急性腎損傷的發生後，則會需要通過與慢性腎病不同的分級系統來對其嚴重程度進行分類。會有這樣的需求是因為慢性腎病被認為是不可逆的，但急性腎病則具有腎臟恢復的潛力。

▌治療

　　治療則大多包括了以下幾個面向

　輸液
大多數並不建議單純的生理食鹽水避免過量的氯化物反而誘發腎臟血管收縮及過濾量下降。穩定的關注動物水合狀態並動態調整會是必須的。
　
　利尿劑
目前沒有證據利尿劑會改變動物的腎損傷結果。但因為無尿及少尿是急性腎損傷的高危險因子，因此使用利尿劑來幫助尿意的排除在嚴重的腎功能障礙是有幫助的，但不太可能促進腎功能的恢復。
　
　電解質的校正
由於代謝性酸中毒及電解質的不平衡是急性腎病中常見的問題，並且可能導致臨床上的惡化，因此大多需要在住院期間密集的追蹤監控
　
　腎外症狀表現
大多數的急性腎病通常會包含著嚴重的消化道問題，除此之外胰臟炎、肝損傷、心律不整、貧血、呼吸系統損傷、高血壓、中樞神經系統傷害等問題也都會需要在住院期間控制
　
　營養
厭食動物的營養通常會建議積極的干預。
大多數的急性腎損傷動物都可以安全的進行全身麻醉放置餵食管，僅需要在手術過程中確認心血管穩定性。

而在疾病的初期，僅僅給予靜止能量需求往往是不足的，會導致體重的減輕。
　
　調整藥物
根據腎臟的狀況計算重新藥物劑量，並且根據預估的腎過濾率重新計算那些需要較長時間代謝的藥物使用間隔。
　

▌康復

　　儘管疾病的治療結果會取決於初始受傷的可逆性以及嚴重程度等多個因素，但仍是有機會可逆的，而血檢的嚴重程度或是IRIS AKI分級並不是判斷能否恢復的標準；多數嚴重急性腎損傷的住院預估時間約為一周左右。
　　
　　這些急性腎病的恢復階段可能會需要短短的幾天到幾個月的時間，取決於受傷的嚴重程度，而治療初期腎功能的指數沒有明顯改善並不代表著無法恢復。
　
　　這些動物就算僅有部分恢復，仍可能會有剩餘腎單元的代謝機制，大約有超過一半的急性腎損傷狗狗會在出院時可以恢復正常化，而有約２０％的狗狗會在出院幾個月後數值慢慢恢復正常。

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「再怎麼努力好像也拚不過老天」
這種挫敗感確實會讓人在面對腎臟疾病時失去希望。

但有些時候好像在放棄希望前還是可以再努力一下下，醫療好玩的地方就在就算失敗的次數比較多，總是會有成功的案例在那邊告訴我們再努力一下下、再進步一點點，或許我們就能夠看見奇蹟。